Autismo: cos'è la tecnica ABA

Ormai da tempo si parla sempre più nella nostra Regione Campania della tecnica ABA per il trattamento dei disturbi dello spettro autistico: il motivo del grande interesse suscitato da questa metodologia sta nel fatto che l'ABA è stato indicato come tecnica di elezione per i disturbi globali dello sviluppo, nientemeno che proprio dalla stessa Regione Campania nella legge di stabilità regionale n. 1/2016 (art.8, comma 6): "... adozione del metodo Analisi Comportamentale Applicata (ABA) come metodologia a cui ispirare tutti gli interventi, nel rispetto delle linee guida di Neuropsichiatria infantile.".  A tutti è noto che su questa indicazione regionale si è accesa a suo tempo una polemica proprio con gli specialisti di Neuropsichiatria Infantile, che attraverso il loro organo rappresentativo, la SINPIA, hanno espresso critiche, perplessità ed in parte, dissenso, già nei momenti immediatamente successivi alla pubblicazione della normativa.

Di fatto molti genitori continuano a chiedere questo tipo di trattamento, evidentemente molto caldeggiato da alcuni operatori della riabilitazione all'interno dei Centri convenzionati con le ASL. Va sottolineato che la maggior parte dei genitori destinatari di questi messaggi sono persone che, avendo di recente ricevuto una diagnosi di disturbo dello spettro autistico per il/la proprio/a bambino/a ignorano ancora molte cose tanto sul disturbo stesso che sulla tecnica di trattamento, ma possono essere suggestionati dalle promesse (con attese talvolta miracolistiche) che accompagnano l'offerta di questa tecnica. Si impone quindi la necessità di alcune osservazioni, del tutto spassionate, che ci aiutino a fare chiarezza anche per i non addetti ai lavori.

Il primo aspetto in verità inquietante sta nel fatto che una scelta medica e comunque da maturarsi squisitamente negli ambienti sanitari che si occupano della diagnosi e della cura dei bambini interessati, venga imposta invece come legge... come se si facesse una legge per stabilire quale farmaco anticonvulsivante o antipsicotico si debba usare sui pazienti per una determinata diagnosi. Naturalmente in questa materia esistono linee guida e protocolli medici, che è necessario conoscere a fondo e rispettare quando possibile, facendo salva la discrezionalità dello specialista responsabile del caso e la possibilità di variazioni di ogni protocollo in rapporto alle esigenze specifiche del caso. Gli organi giudiziari hanno il compito di valutare in caso di controversie, se vi sia stata imprudenza e/o imperizia nell'operato medico, ma fino ad oggi nessuna legge ha mai imposto un protocollo terapeutico neanche per quelle patologie nelle quali l'iter di trattamento è solitamente prestabilito abbastanza rigorosamente, come un infarto ad esempio, ed ancor meno quindi sono mai stati imposti per legge il genere di trattamenti educativi e psicoterapici da utilizzarsi nei pazienti con disturbi psichici. 

La prima anomalia quindi sta appunto in questo: che un organo  legislativo (non avendone ruolo e competenza) sia entrato a gamba tesa in uno specifico sanitario per imporre un tipo di terapia piuttosto che l'altra. Sul piano politico dunque dovremmo porci esattamente questa domanda: perché la Regione Campania ha fatto questo? Va anche rilevato che non vi sono da parte degli organi rappresentativi della Neuropsichiatria Infantile  linee guida sanitarie specifiche con una tale indicazione univoca al riguardo, per cui non si comprende bene a cosa faccia riferimento l'articolo di legge, benché dell'ABA (ma non soltanto) si parli invece nelle linee guida 2011 dell'ISS. La seconda anomalia, sotto il profilo sempre della politica sanitaria, sta nel fatto che in Regione Campania non esiste la Riabilitazione nei servizi pubblici: questa funzione viene interamente demandata ai Centri di Riabilitazione privati e convenzionati col SSN, che di fatto rastrellano buona parte delle risorse economiche della Sanità regionale ed il trattamento ABA viene classificato tra i più costosi (ma non necessariamente  il più efficace) dagli specialisti del settore. Questi Centri di Riabilitazione tuttavia, non hanno alcuna convenzione per i trattamenti di carattere educativo come l'ABA. Gli interessi in gioco e le contraddizioni a questo punto emergono con sufficiente chiarezza.

Ma noi oggi non vogliamo occuparci di politica, bensì dei bambini e delle loro famiglie e quindi cercheremo qui di spiegare in breve ed il più semplicemente possibile in cosa consiste questo metodo ABA così che ciascuno possa formarsene un'idea ed elaborare in merito una opinione motivata. L'ABA (Analisi Comportamentale Applicata) è una tecnica comportamentale e pertanto essenzialmente fondata prima sulla osservazione e poi sull'intervento appunto negli schemi comportamentali adottati dal paziente. La tecnica si serve del "rinforzo positivo" (premio) per i comportamenti desiderati. Tutte le tecniche comportamentali (ne esistono altre: il TEACCH ad esempio utilizza ugualmente il principio del rinforzo) mettono al centro dello studio e della terapia l'aspetto, per così dire, fenomenologico, ovvero il comportamento. Noi siamo portati infatti, a riprodurre con sempre maggiore frequenza i comportamenti dai quali scaturisce un effetto positivo per noi gratificante, mentre siamo indotti a disassuefarci dalle condotte che sortiscono effetti dolorosi o indesiderati. Alcuni schemi comportamentali prodotti artificialmente sono stati sperimentati agli albori del comportamentismo: il cosiddetto condizionamento operante di Skinner, derivato dalle osservazioni dei meccanismi di condizionamento osservati da Pavlov, offre in qualche misura l'illusione di poter studiare in maniera scientifica la psiche, per la caratteristica di riproducibilità, tipica degli esperimenti scientifici, appunto. I limiti di queste teorie sono stati individuati dagli stessi comportamentisti, per questo sono poi nate le teorie cognitivo-comportamentali, nel tentativo di coinvolgere gli aspetti di elaborazione mentale sottesi al comportamento. Fino ad ora però nessuno ha ideato ancora tecniche di tipo emotivo-cognitivo-comportamentale, forse perché l'emotività è più difficile da studiare scientificamente.

Va anche detto a questo punto ed a chiare lettere, che riconoscere i limiti di una teoria non significa negarne l'utilità: tecniche di tipo comportamentale si rivelano spesso utili e relativamente veloci nella risoluzione di alcune sintomatologie, come fobie, disturbi del controllo sfinterico ed altre condotte sintomatiche per se stesse invalidanti e pertanto degne di rappresentare bersaglio di trattamento. Va anche detto che un buon terapeuta è sempre capace di trascendere la tecnica alla quale si ispira, stabilendo in primis una relazione sintonica, fondata sulla reciproca fiducia e sull'alleanza con il paziente ed i familiari, cosa che di solito è di per sé sufficiente a contenere l'ansia ed a stabilire un legame forte con valenze educative, terapeutiche e ri-strutturanti. 

L'osservazione attenta del paziente e delle sue reazioni abitualmente è la parte iniziale di qualsiasi presa in carico terapeutica con qualsivoglia tecnica venga effettuata, la tecnica ABA in particolare si caratterizza per l'elevato impegno che richiede  il coinvolgimento di familiari, educatori ed operatori scolastici guidati da uno psicologo specificamente formato,  che a sua volta si occupa di fornire tutte le indicazioni necessarie. Diversamente il bambino può frequentare scuole speciali, che utilizzano il metodo per più ore al giorno: si parla di programmi educativi intensivi dunque,  che personalmente mi richiamano alla mente, per analogia, ciò che sono state le tecniche di Doman nella riabilitazione neurologica. 

Benché l'impegno intenso prospettato dalla tecnica ABA soddisfi in qualche misura le ansie familiari (per l'impropria equivalenza: di più = meglio, responsabile di tante obesità infantili) fino ad oggi non sembra sia stata dimostrata una reale superiorità intesa come maggiore efficacia della tecnica ABA rispetto ad altre tecniche strutturate di presa in carico dell'autismo, in riferimento sia ad altri percorsi comportamentali, che a metodologie ispirate a diverse concezioni terapeutiche.